English   Hebrew   
автор лого - Климентий Левков
Дом ученых и специалистов Реховота
(основан в июле 1991 года)
 
 
В Доме ученых и специалистов:
Мероприятия в НИЦ

Научно-
исследовательский центр «Русское еврейство в зарубежье»

Культурный центр
Oтдела Aбсорбции

Программа
мероприятий
Культурного центра отдела абсорбции


----------------
 
 
 
Дом ученых и специалистов Реховота
Научно-исследовательский центр
«Русское еврейство в зарубежье» и
Дом ученых и специалистов Реховота

 

ноябрь, 2015 г.

 

Научный семинар в НИИ им. Х.Вейцмана
25 ноября 2015 года

 

Доктор Юлия Систер

 

В знаменитом институте Вейцмана, признанном научном центре мира, 25.11.15 состоялся совместный семинар Дома учёных и специалистов Реховота и НИЦ "ЕРЗИ".

 

Жизнь вносит свои поправки в повестки дня. И это долгожданное заседание мы начали с печального сообщения. 23 ноября 2015 года ушла в мир иной Наталья Дараган - учёный-этнолог, лингвист - полиглот, историк, научный редактор Еврейской энциклопедии, общественный деятель

 

Наталья Дараган

 


На презентации монографии выступает Наталья Дараган

 

Наташу я хорошо знала по совместной работе в энциклопедии и в НИЦ "Русское еврейство в зарубежье". Она является одним из авторов коллективной монографии "Израиль: русские корни" (Иерусалим, 2011).

Наташа родилась в феврале 1955 года в Москве в семье молодых учёных. Мама, Дина Григорьевна, - музыковед, происходила из замечательной семьи одесских музыкантов, была двоюродной сестрой Эмиля и Екатерины Гилельс. Наташа, рано проявившая склонность к языкам, со школьных лет много времени проводила у именитых родственников, обслуживая синхронным переводом дядю и тётю.

Она с отличием окончила филологический факультет МГУ. Сделала блестящую карьеру как учёный. Большое влияние на неё оказали Михаил Членов и Галина Старовойтова.

С 1993 года Наташа живёт в Израиле. Становится научным редактором очень важного и известного издания в Израиле - Краткой еврейской энциклопедии.

Она была светлым, доброжелательным, очень общительным человеком. У неё было много друзей, которых она любила и ценила.

Она оказалась очень сильным и мужественным человеком. 20 лет она боролась со страшной болезнью, не отступала, работала до последних дней. Одно время руководила культурно - просветительным обществом "Теэна" (2005 - 2007 гг.). Продолжала в нём работать. Везде, где работала, была доброжелательна, как могла, помогала коллегам, была человеком неравнодушным.

Она останется в нашем сердце, в нашей душе.

Светлая память!


* *  *

 

Затем мы продолжили вечер по запланированной программе:

"Из истории науки". Д-р Юлия Систер

"Стволовые клетки - 2015". Проф. Александр Калинкович

 

Тема "Из истории науки" была посвящена работам проф. Леонида Хейфеца, известного специалиста в области туберкулёза. Статья о нём размещена в серии книг "Русские евреи в Америке" (редактор - составитель д-р Эрнст Зальцберг). Этот интереснейший материал нам предоставил Эрнст Зальцберг. Он же мне сообщил, что учёный умер летом этого, 2015, года.

 

От редактора-составителя. Книга под названием "Второе пришествие Белой Чумы" посвящена угрозе эпидемий неизлечимой формы туберкулеза. Автор, профессор Леонид Хейфец, проработал 33 года директором крупнейшей в США туберкулезной лаборатории в известном научно-медицинском центре в г. Денвере, Колорадо. До этого он в течение 20 лет работал в качестве эпидемиолога и микробиолога в ведущих научных учреждениях России. Книга была одобрена пятью крупнейшими международными специалистами в области туберкулеза. Один из них, Michael Iseman (США) подчеркнул ведущую роль автора в современном развития знаний в области туберкулеза. Jacques Grosset (Франция, США) написал предисловие к книге. Dennis Mitchison и Amina Jindаni (Англия) и ведущий пульмонолог России академик М.И. Перельман (ныне покойный) рекомендовали книгу как для медицинских работников, так и для широкого круга читателей. Ниже приводится написанный автором сокращенный обзор основных положений монографии.

Угроза эпидемий неизлечимого туберкулеза

Леонид Хейфец (Денвер, США)

 

Меня часто спрашивают, почему я написал книгу с таким пугающим названием _ "Второе пришествие Белой Чумы". Мой ответ - желание предупредить об опасности эпидемий неизлечимого туберкулеза, основанной на реальных фактах. К тому же я хотел подчеркнуть, что, когда миллионы людей умирают от полностью излечимой болезни, то это - позор для современной цивилизации, и что подобное положение можно изменить.

 

Идея дать критический анализ ситуации с туберкулезом впервые возникла у меня 50 лет тому назад, когда в 1962 году я работал врачом в Конго, в деревне под названием Белонге, расположенной в лесах Итури. Меня попросили навестить больного, хижина которого находилась недалеко от деревни. Идти около километра через тропический лес было нелегко, несмотря на помощь сопровождающего. Приходилось ступать по болотистой хлюпающей почве без каких-либо признаков тропы. Влажность воздуха была столь высока, что с листьев постоянно капала вода, создавая иллюзию шума дождя. Одолевали тучи назойливых насекомых. Наконец, мы достигли хижины, и в нос ударил тошнотворный запах, исходящий от больного. Совершенно истощенный человек, "кожа и кости", лежал в полубессознательном состоянии. Время от времени он надрывно кашлял и выплевывал сгустки крови. Вскоре он при мне умер. Присутствовать при смерти - всегда болезненно, особенно от сознания того, что ничем не в состоянии помочь.

 

Идея написания популярной книги по туберкулезу не оставляла меня и позже. Многие больные, которых я видел в последнем десятилетии в разных странах, включая Россию, были не в таком ужасном состоянии, как описанный выше конголезец, но некоторые из них должны были погибнуть, так как их бактерии были устойчивы ко всем наличным противотуберкулезным препаратам.

 

Является ли угроза новой Белой Чумы реальной? Не является ли это предупреждение преувеличением? Наиболее частая реакция американской публики и многих медицинских работников США - это удивление, сопровождаемое вопросами: Туберкулез сегодня? К тому же неизлечимый? Ведь это проблема прошлого, не так ли?

 

Прежде всего: что известно публике о туберкулезе и какова современная ситуация с этим заболеванием?

 

По оценкам ВОЗ, сделанным в 2011 году, считается, что в настоящее время в среднем каждые 20 секунд кто-то в мире умирает от этой болезни. Оценивается, что каждый год в течение последнего десятилетия туберкулез уносит, с небольшими колебаниями в зависимости от методов отсчета, около двух миллионов жизней. Это больше смертей от ВИЧа (вирус иммунодефицита человека), малярии и проказы, вместе взятых. И это - от заболевания, считавшегося до сих пор почти полностью излечимым существующими антибиотиками. В чем же причина этой трагедии? Возможно ли исправить положение?

 

Начнем с исторического обзора. Страны Западной Европы в течение 200 лет, в XVII_ XIX столетиях, были охвачены тяжелейшими эпидемиями туберкулеза. В 1800-е годы примерно 25% населения Западной Европы умерло от туберкулеза. Эта эпидемия получила название Белой Чумы (White Plague), в отличие от Черной (бубонной) Чумы, поражавшей Европу в предыдущие столетия. Эта эпидемия не щадила никого, независимо от материального состояния и классовой принадлежности. Список знаменитостей, погибших от туберкулеза в XIX - начале XX в.в., огромен и включает такие имена как Паганини, Шопен, Спиноза, Модильяни, Кафка, Достоевский, Чехов. Трудно предсказать, как могли бы развиваться искусство и культура, если бы все эти люди не умерли преждевременной смертью. Наследник Российского престола Георгий (брат Николая II) заразился туберкулезом во время путешествий по Южной Европе и умер в 1899 г. в Грузии.

 

Эпидемия туберкулеза в Европе нашла отражение во многих произведениях искусства, включая знаменитые оперы - "Богему" Пуччини (Мими) и "Травиату" Верди (Виолетта).

 

Поразительно, что до 1860 г. туберкулез не был массовым заболеванием в местах его теперешнего распространения - в России и Африке.

 

Природа туберкулеза не была известна в период разгара Белой Чумы. Открытие в 1882 г. Робертом Кохом туберкулезных бактерий как возбудителей туберкулеза и того, что туберкулез является заразным заболеванием, мало что изменило в то время: эпидемия продолжалась в Европе, и занесенный во второй половине XIX в. в Америку туберкулез быстро распространился и на новом континенте.

 

Поворотным моментом в истории борьбы с туберкулезом явилось открытие Залманом Ваксманом первого противотуберкулезного антибиотика - стрептомицина.

 

Уникальность открытия этого препарата была в том, что Ваксман, занимаясь почвенной микробиологией, был убежден, что какие-то почвенные микробы должны продуцировать антибиотик против туберкулезных бактерий, и задался целью найти его. Многолетние поиски, включая трудоемкое тестирование многих сотен выделенных из почвы микробов, увенчались успехом - стрептомицин был открыт в 1943 г., и Ваксман получил за это открытие Нобелевскую премию в 1952 г. В 1950 г. д-р Шатц подал иск на Ваксмана и исследовательский фонд университета Рутгерса в Нью-Джерси, добиваясь того, чтобы его признали соавтором открытия, и получения своего процента от авторских гонораров. В результате внесудебного урегулирования иск д-ра Шатца был удовлетворен.

 

В июле 1946 г. Ваксман прочитал лекцию об открытии стрептомицина в Москве, в Академии медицинских наук на Солянке. Будучи студентом 4-го курса медицинского института, я смог попасть на неё и был среди тех, кто выстроился в очередь для того, чтобы пожать руку великого ученого. Ваксман также посетил первых больных, которых лечили стрептомицином в Москве, включая девочку-подростка, оглохшую от длительного применения этого препарата. Я тоже был одним из тех, кто успешно вылечился от туберкулеза с помощью стрептомицина.

 

Открытие этого лекарства дало толчок к появлению других противотуберкулезных препаратов, а также их испытаниям в клинических условиях. Они привели к рекомендациям применять одновременно несколько препаратов во избежание развития лекарственной устойчивости в тех случаях, когда назначался только один препарат.

 

В настоящее время список противотуберкулезных лекарств включает ряд антибиотиков. Четыре из них: изониазид, рифампин, этамбутол и пиразинамид, составляют группу препаратов "первого ряда", применяемых одновременно и предназначенных для больных с первоначально выявленным туберкулезом. Препараты, применяемые в виде инъекций - стрептомицин, амикацин, канамицин и капреомицин - назначаются в случае устойчивости бактерий к препаратам "первого ряда" и сопровождаются принятием мер предосторожности во избежание передачи через инъекции ВИЧа и гепатита. Среди других препаратов следует упомянуть ПАСК, этионамид, рифабутин, рифапентин, клофазимин, циклосерин. Сравнительно новая группа аитибиотиков широкого спектра, называемая квинолонами, оказалась весьма эффективной против туберкулеза. Поиски новых противотуберкулезных препаратов продолжаются.

 

Первая мировая война, Революция и Гражданская война в России привели к огромным перемещениям людей, голоду, недостатку жилья и скученности, что способствовало развитию эпидемий различных инфекционных заболеваний, включая туберкулез. После Первой мировой войны, с развитием колонизации Африки, многие европейцы двинулись внутрь континента, завезя туберкулез в мало населенные страны этого континента. Развитие экономики в Африке и связанное с этим перемещение местного населения также способствовали распространению туберкулеза.

 

Лечение туберкулеза до открытия стрептомицина было направлено лишь на улучшение общего состояния больных, большинство которых были в конечном счете обречены на смерть. В 1854 г. Герман Бремер (Hermann Brehmer) предложил лечение туберкулеза отдыхом, свежим воздухом, физической активностью и диетой. Так возникли знаменитые туберкулезные санатории в Швейцарии, США и других странах. В США идея санаториев была реализована д-ром Трюдо (Edward Livingston Trrudeau), который сам был болен туберкулезом. Начиная с 1885 г., в США было организовано 650 санаториев, в которых лечилось более 600,000 больных.

 

Первый в США санаторий, основанный в 1885 году д-ром Эдвардом Трюдо в Саранак Лэйк, и санаторий в Арканзасе, функционировавший с1910 по 1940 год, служили образцами успешного лечения туберкулезных больных. Особое место в этот период занимает г. Денвер. Слухи о целебных свойствах сухого климата и чистого горный воздуха в Колорадо привлекли сюда в конце XIX - начале XX века большое число больных. Многие из них были бедные еврейские иммигранты из России, заразившиеся туберкулезом в больших городах Америки. Два индивидуума, потомки еврейских иммигрантов из России, Франсис Джейкобс (Mrs. Frances Jacobs) и Ребе Фридман (Rabbi William Friedman), сыграли огромную роль в борьбе с туберкулезом. Они мобилизовали еврейскую общину Денвера и собрали средства в других общинах и еврейских организациях на создание больницы для приюта и лечения больных туберкулезом. В 1899 г. Национальный еврейский госпиталь (National Jewish Hospital - NJH ) начал принимать больных, независимо от их религиозной или национальной принадлежности, для бесплатного лечения. Ребе Фридман был в течение 15 лет (1929 _ 1944 г.г.) одним из президентов этого учреждения. Национальный еврейский госпиталь развился в крупный научный и медицинский центр, и после нескольких перемен названия существует с 2008 года, как National Jewish Health - NJH.

Исторически развитие эффективной помощи больным туберкулезом в эру до появления антибиотиков во многом зависело не только от материальной поддержки, но и от энтузиазма врачей и добровольцев, разрабатывавших эффективные программы ухода за больными. Среди этих лиц многие были либо выходцами из России, или наследниками тех кто иммигрировал в Америку ранее. Среди них особенно известны врачи Спивак , Хиллковиц и Зедербаум, общественные деятели Робинсон, Юдовиц и Квает, а также Рабби Коувар и Идельсон. До 2012 года я имел честь работать в течение 33 лет в NJH, которое считается самым известным в США учреждением для лечения легочных заболеваний.

 

С открытием и внедрением противотуберкулезных антибиотиков практика лечения туберкулеза в США и европейских странах переориентировалась на сравнительно более короткое амбулаторное лечение вместо продолжительного и дорогого пребывания в санаториях. В США они исчезли, возможно преждевременно, так как соблюдение больными предписанного режима лечения продолжительностью не менее 6 месяцев оказалось затруднительным вне санаториев. Многие больные прерывали прием лекарств, как только чувствовали себя лучше, что приводило к развитию лекарственной устойчивости бактерий и распространению множественного лекарственно-устойчивого туберкулеза (МЛУ-ТБ) (Multi-Drug Resistant tuberculosis, MDR-TB). В результате возникла идея лечения под прямым наблюдением с тем, чтобы быть уверенным, что больной принимает предписанные лекарства (Directly Observed Therapy - DOT).

 

До того, как проблема лекарственной устойчивости стала очевидной, оптимизм, связанный с лечением туберкулеза антибиотиками, господствовал среди специалистов Европы и Америки. Это отразилось в документах нескольких международных и американских конференций в 1950-е годы, разрабатывавших программы ликвидации туберкулеза. Но уже в 1970-е годы многим на Западе стало очевидно, что эта мечта не реалистична. Тем не менее, Европейская секция Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) провела в 1990 г. симпозиум под амбициозным названием "Окончательная борьба против туберкулеза до его ликвидации" ("The last fight against tuberculosis until elimination"). Проблема состояла в том, что организаторы конференции ориентировались только на ситуацию в Европе и игнорировали условия в развивающихся странах.

 

До самого последнего времени сведения о численности больных туберкулезом в разных странах были неточны. Согласно отчетам ВОЗ, в 2011 году в мире было зарегистрировано около 10 миллионов новых больных и появление МЛУ-ТБ было зарегистрировано в 58 странах. Основная масса случаев заболевания туберкулезом в 2011 году отмечалась в Индии, Китае и Южной Африке.

 

Отношение к туберкулезу в мире стало меняться лишь в 1993 г., когда ВОЗ, основываясь на впервые опубликованных данных о масштабах заболеваемости и смертности от этой болезни в мире, объявила туберкулез глобальной проблемой, требующей неотложного внимания. Толчком к этому стали сообщения об эпидемиях лекарственно-устойчивого туберкулеза, в частности, его вспышки в Нью-Йорке и Флориде в конце 1980-х и начале 1990-х г.г. (более 200 случаев со смертностью до 72-89%). Большинство их было отмечено среди заключенных, которые также имели ВИЧ/СПИД (cиндром приобретенного иммунного дефицита).

Выяснилось, что высокая смертность была результатом не выявленной устойчивости туберкулезных бактерий ко всем назначаемым препаратам. Лабораторные результаты об устойчивости были получены в большинстве случаев уже после смерти больных.

 

Проблема той или иной лекарственной устойчивости стала очевидной, и для поисков её решения потребовались громадные усилия и расходы, сначала в США, а затем и в международном масштабе. Как возникает лекарственная устойчивость?

 

Наиболее типичным является ситуация, когда основная масса туберкулезных бактерий в организме больного устранена антибиотиком, но часть их выживает из-за несоблюдения больным предписанного режима лечения, продолжительности и частоты приема лекарственных препаратов, или неправильного выбора назначаемых антибиотиков. В результате, создаются условия для размножения лекарственно-устойчивых мутантов, постепенно замещающих популяцию чувствительных к антибиотику бактерий. Такое явление называют "приобретенной устойчивостью". Другое понятие, "первичная устойчивость", означает ситуацию, когда больной ранее не принимал никаких противотуберкулезных препаратов и заразился лекарственно-устойчивыми бактериями от другого больного.

 

Что означают часто употребляемые понятия активный и латентный (скрытый) туберкулез? Активный туберкулез означает, что человек болен туберкулезом, чаще всего с поражениями в легких и соответствующими симптомами различной степени интенсивности, такими, как кашель, повышенная температура, ночной пот, истощение. Заражение туберкулезными бактериями далеко не всегда ведет к активному туберкулезу: у 90% людей с "нормальным" иммунитетом туберкулезные бактерии оседают в тканях, не вызывая заболевания, то есть заражение не сопровождается какими-либо симптомами. Это состояние называют латентным туберкулезом, который обнаруживается у двух миллиардов людей, то есть у одной трети населения земли. Во многих странах более 70% взрослого населения имеет латентный туберкулез. Эти лица не заразны, но его лечение необходимо для предупреждения перехода заболевания в активную форму. При этом следует помнить, что изониазид и другие назначаемые препараты имеют токсический эффект на печень и должны применяться с осторожностью и под медицинским контролем.

 

Активация туберкулезных бактерий может произойти в течение жизни лишь у 10% лиц с "нормальным" иммунитетом, имеющих латентный туберкулез.

 

В наше время стали очевидными две проблемы, угрожающие здоровью населения в глобальных масштабах. Одна - это нарастание числа случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза, включая множественную лекарственную устойчивость (МЛУ-ТБ), когда бактерии устойчивы по крайней мере к двум основным препаратам "первого ряда"- изониазиду и рифампину. Вторая проблема -повышенная восприимчивость к развитию туберкулеза у лиц, зараженных ВИЧ, часто задолго до развития у них симптомов СПИДа. После 1981 г. число больных ВИЧ/СПИД стало стремительно возрастать во всех странах, включая Россию, что существенно отразилось на эффективности мер борьбы с туберкулезом. Переполненные тюрьмы в России стали частым местом распространения обеих инфекций. Выпущенные из заключения лица, часто заразившиеся туберкулезом в тюрьме, становятся его ( а часто и ВИЧ) распространителями среди местного населения.

 

Что является главной мировой проблемой - ВИЧ или ТБ?

 

Статистические данные вряд ли дают на это ответ. Например, согласно отчету ВОЗ, в 2008 г. от туберкулеза умерло 1.8 миллиона человек, включая 500,000 ВИЧ-положительных. Всё зависит от того, к какой категории относить смерть примерно полумиллиона лиц, имевших обе инфекции. Так, например, в Африке 30% ВИЧ-инфицированных больных умирают от туберкулеза.

 

Наличие ВИЧ резко снижает иммунитет, в результате развитие активного туберкулеза происходит у таких больных в 10 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ, а также учащается активация латентной формы туберкулёзного процесса. ВИЧ передается почти исключительно половым путем и, следовательно, предупреждение этой инфекции вполне реально. К сожалению, как в индустриальных, так и в развивающихся странах бытует философия: "никто мне не указ, с кем и как иметь секс и пользоваться ли презервативом; если же заражусь, то это обязанность общества и правительства лечить меня". В то же время, инфицирование туберкулезом, передающимся через воздух, трудно контролировать в условиях скученности, присутствия не выявленных туберкулезных больных и несоблюдения элементарной гигиены. Достаточно указать на весьма распространенную в некоторых азиатских странах привычку плевать на пол после откашливания. Даже в медицинских учреждениях порой видны объявления: "Пожалуйста, не плюйте на пол", на что зачастую не обращают внимание не только посетители, но и сами медработники.

 

Нарастание опасности, включая рост случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза, далеко не всегда признавалось международными организациями, хотя становилось всё более очевидным, что туберкулез_ одна из наиболее запущенных проблем мирового здравоохранения.

 

Наконец, в 1994 г. ВОЗ объявила программу, получившую название "Остановить ТБ", частью которой явилась стратегия ДОТС ("Directly Observed Therapy, Short Course", сокращенно "DOTS"), или "Краткий курс терапии, проводимой под прямым наблюдением". Имелось в виду, что больные должны принимать лекарства в течение 6 месяцев только под наблюдением, чтобы гарантировать соблюдение ими предписанного режима лечения.

 

Некоторые элементы стратегии ДОТС были крайне противоречивы. Один из них рекомендовал прямую микроскопию мазков мокроты, как наиболее дешевый и широко доступный метод диагностики туберкулеза и как критерий выздоровления. Оказалось, что микроскопия выявляет бактерии в мазках только при их большом содержании (более 1000 в мл), в результате чего более 50% больных с меньшим содержанием бактерий (особенно при наличии ВИЧ) оказывались не выявленными. Кроме того, до последнего времени без выделения культуры было невозможно определить чувствительность/устойчивость бактерий к антибиотикам, то есть выяснить, кто из больных имел лекарственно-устойчивую форму туберкулеза. Одновременно многие документы ВОЗ и национальных организаций провозглашали, что определение лекарственной чувствительности не существенно, так как устойчивость - явление редкое. Они ошибались!

 

Любопытно отметить, что в современных публикациях ВОЗ формулировка о микроскопии ретроспективно изменена без каких-либо уточнений на "выявление случаев с помощью бактериологического контроля высокого качества". Подтасовка фактов - явление не новое, оно прекрасно проиллюстрировано Джорджем Оруэллом в его романе-утопии "1984", но кто бы мог ожидать этого от столь авторитетной организации как ВОЗ? Из некоторых дополнительных документов выясняется, что под "бактериологическим контролем высокого качества" имелось в виду "высокое качество микроскопии". Что это значит _ остается неясным.

 

В стремлении администрации ВОЗ убедить правительства стран принять предложенную программу подчеркивалась финансовая доступность ДОТС. Большинство стран, особенно тех, где не было никаких программ борьбы с туберкулезом, присоединилось к рекомендациям ВОЗ, которые, однако, далеко не всегда выполнялись.

 

Что касается России, то стало своего рода традицией некоторых международных экспертов связывать растущие показатели туберкулеза в стране с тем, что она первоначально не приняла программу ДОТС. На самом деле, главные возражения некоторых российских специалистов были против замены существующих туберкулезных лабораторий сетью микроскопических станций и приравнивания России к развивающимся странами, не имевшим никаких лабораторий. Их другое, гораздо менее обоснованное возражение, было направлено против стандартного, единого для всех больных (без их индивидуализации) режима лечения, предложенного ВОЗ, так как под вывеской индивидуализации наблюдалось хаотическое назначение различных антибиотиков, часто выбираемых врачами без каких-либо серьезных обоснований.

 

Под давлением ВОЗ и с её финансовой поддержкой, несколько групп специалистов провели исследования эффективности программы ДОТС в России. Одно из них было организовано в 1995 г. в Ивановской области. Итоги наблюдений 1995-1998 гг. показали, что эффективность лечения 514 положительных по микроскопии больных по схеме ВОЗ оказалась очень низкой у 30% больных. Наряду с этим, дополнительные бактериологические исследования, не входившие в программу ДОТС, выявили увеличение частоты случаев МЛУ-ТБ с 3.8% в 1996 г. до 9.4% в 1998 г.

 

Результаты наблюдений в городе Орле были более оптимистическими: лечение по схеме ВОЗ дало 81% излеченных среди вновь выявленных больных, положительных по микроскопии.

 

Наблюдения в Томской области, организованные в 1995-96 гг. Британским Отделом международного развития, показали, что среди больных, положительных по микроскопии, излечение было достигнуто лишь у 63% в двух сравниваемых группах - среди тех, кого лечили по схеме ВОЗ и без таковой. Дополнительные наблюдения в Томске показали рост числа МЛУ-ТБ с 6.5% в 1998 г. до 13.7%% в 2002 г. среди новых больных, и с 26.7% до 43.6% среди больных, подвергнутых повторному лечению.

 

Независимо от результатов этих наблюдений, официальное заключение было таково, что стратегия ВОЗ вполне применима в России.

 

В отчете ВОЗ за 2002 г. указывается, что в мировом масштабе в 2000 г. в местах, где применялась стратегия ВОЗ, излечение достигало 82% в сравнении с 62% в местах, где эта стратегия не применялась. По Европе эти показатели были 77% и 72% соответственно.

 

С учетом уменьшения заболеваемости туберкулёзом и смертности от него в ряде стран в последние годы, отчеты ВОЗ полны торжества по поводу успешных результатов повсеместного внедрения ДОТС. В частности, подсчитано, что за 15 лет со времени предложения этой программы в 1994 г., 36 миллионов больных было вылечено и спасено 8 миллионов жизней.

 

Однако, многие факты указывают на то, что радоваться еще рано. Самым тревожным является нарастание пропорции больных, имеющих лекарственно-устойчивый туберкулез. Признание критической ситуации в мире нашло отражение в отчете ВОЗ от 2010 г. с указанием на то, что в течение 2008 г. было зарегистрировано 440,000 случаев множественной лекарственной устойчивости, МЛУ-ТБ (включая 150.000 смертей), половина из них в Китае и Индии. В дополнение к этому, в ряде стран возникла новая ситуация, связанная с тем, что не проводилось определение лекарственной чувствительности бактерий у вновь выявленных больных. В результате, многим больным с не выявленным МЛУ-ТБ вслепую назначали препараты "первого ряда", к которым их бактерии были устойчивы, с последующим хаотическим назначением многих других препаратов в надежде на успех лечения. Возникал феномен амплификации - развитие устойчивости бактерий к дополнительным препаратам.

 

Состояние устойчивости ко всем главным препаратам получило название XDR-TB ("Extensively Drug-Resistant Tuberculosis"). По аналогии с этим принятым в международной литературе термином, был предложен соответствующий русский термин Широкая Лекарственная Устойчивость, или ШЛУ-ТБ. Он означает, что бактерии устойчивы не только к препаратам "первого ряда", но также к квинолонам и к любому препарату, вводимому путем инъекции. Заболевание становится практически неизлечимым, так как трудно рассчитывать на эффект остальных антибиотиков, устойчивость к которым развивается часто в ходе попыток дальнейшего лечения. Первая вспышка ШЛУ-ТБ была зарегистрирована в Южной Африке в 1993 г. В 2010 г. Вспышки МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ были отмечены в 58 странах. В целом предполагается, что к 2015 г. будет 1.6 миллиона ежегодно выявляемых новых случаев туберкулеза, при этом неизвестно, какую пропорцию составят среди них больные с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.

 

Уже в настоящее время, согласно отчету ВОЗ за 2010 год, частота МЛУ-ТБ в Пскове, Архангельске, Иваново, Белгороде и других российских городах достигла 19-26% у новых больных, а среди подвергшихся ранее лечению- 50-58%.

 

Иными словами, становится очевидным, что надвигается угроза эпидемий неизлечимого туберкулеза. Можно ли это предотвратить?

 

Да, можно и нужно! Важнейший шаг в этом направлении - это признание реальности проблемы, а также прекращение политических игр и необоснованных провозглашений победы над болезнью. Как правильно лечить больных, имеющих лекарственно-устойчивые бактерии, и как прекратить процесс распространения этих бактерий?

 

Ключ к предотвращению эпидемий МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ - это выявление больных с этими формами болезни и их лечение препаратами, индивидуально отобранными по результатам определения чувствительности выделенных бактерий. Это означает определение лекарственной чувствительности бактерий у каждого нового больного и у тысяч больных в каждой стране. Реально ли это и как это может быть сделано?

 

До самого последнего времени такая задача считалась неразрешимой из-за предпочтения, отдаваемого стратегии ДОТС, которая не предусматривала выделение культуры и создание полноценных лабораторий для обследования всех больных. К тому же, половина новых больных, не выявленных из-за отрицательных результатов микроскопии в качестве основного или единственного метода диагностики туберкулеза, вообще не имела шанса на определение лекарственной чувствительности их бактерий. В настоящее время все еще продолжает господствовать концепция "приблизить лабораторное обследование к больному", что означает наличие множества неэффективных микроскопических станций или посевных пунктов вместо централизованного тестирования в немногих, но квалифицированных лабораториях.

 

Любопытно проследить эволюцию взглядов руководства ВОЗ. Так, директор отдела "Стоп ТБ" д-р Равильон заявил в 1999 году: "В нашем стремлении везде внедрить ДОТС была упущена четкая стратегия или программа в отношении МЛУ-ТБ. Теперь нам ясно, что что-то должно быть сделано в этом отношении". В 2010 году он заявил: "Мы понимали, что лаборатории являются слабым звеном в контролировании туберкулеза и, в частности, МЛУ. Без них мы не можем устанавливать МЛУ". Все слова были правильные, но ничего не было сделано. Особенно примечательно заявление д-ра Равильона в интервью от 26 ноября 2012 года: "ВОЗ начала пересматривать свою "глобальную архитектуру" в борьбе с лекарственной устойчивостью. Вместо одной комиссии в Женеве, дающей советы всему миру, мы создадим группы экспертов, которые будут работать с правительствами по разработке и обеспечению программ против лекарственной устойчивости".

 

Не означают ли все эти заявления в сочетании с нынешней тревожной эпидемиологической ситуацией, что повсеместное внедрение стратегии ДОТС не привело к обещанным результатам? Более того, по мнению некоторых экспертов, возможно, что некоторые элементы этой стратегии способствовали при определенных обстоятельствах развитию вспышек МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ. Являются ли эти заявления свидетельством того, что ВОЗ намерена отступиться от ведущей роли в борьбы с туберкулезом? Ответы на эти вопросы будут ясны в ближайшие несколько лет. Между тем, отношение к роли лабораторий остается негативным как на административном уровне, так и среди врачей. Более того, в самое последнее время оно получило поддержку благодаря новым успехам в разработке новой технологии, но об этом ниже.

 

Как же сейчас решается проблема выявления больных, имеющих и распространяющих лекарственно-устойчивые бактерии? Наиболее типичный сценарий - это лечение вслепую (не зная, к каким препаратам бактерии данного больного чувствительны) любыми имеющимися в наличии (что само по себе нередко является проблемой) препаратами. Если состояние больного не улучшается в течении нескольких месяцев, то возникает подозрение о лекарственной устойчивости. Назначают другие из числа имеющихся препаратов, в худшем случае добавляя один новый препарат, в лучшем - заменяя их все и одновременно отправляя (наконец-то) мокроту больного в лабораторию для определения лекарственной чувствительности бактерий, что занимает много недель.

 

Несколько лучший сценарий - это когда материал от больного направляется в лабораторию в начале курса лечения. Проходит два месяца или больше, пока получен ответ, так как в большинстве лабораторий (например, в России) используется устаревшая методика культивирования бактерий на яичных питательных средах. Между тем, выбор препаратов для лечения делается вслепую, но в случае неудачи выясняется, по крайней мере, какие препараты не следует дальше употреблять.

 

Более совершенные методы культивирования, дающие быстрейший ответ, и современные молекулярные методы считаются дорогими и редко используются за пределами США и европейских стран. Иными словами, ни одна из существующих в большинстве стран лабораторных систем не может в подавляющем большинстве случаев дать врачу быстрый ответ, который помог бы в правильном выборе комбинаций лекарств для больного с лекарственной устойчивостью.

 

На этом фоне раздался подлинный вздох облегчения, когда был разработан и предложен метод, позволяющий обойтись без лаборатории. В сентябре 2010 г. сенсационная статья в The New England Journal of Medicine сообщила об автоматической системе, разработанной компанией Сефейд (Cepheid) под названием GeneXpert MTB/RIF (ГенеХперт), которая позволяет в течение менее 2 часов определить, имеются ли туберкулезные бактерии в мокроте от больного, а также устойчивы или чувствительны ли они к рифампину. Устойчивость к рифампину служит показателем того, что у больного, скорее всего, МЛУ. Этот метод более чувствителен для обнаружения туберкулезных бактерий, чем микроскопия, позволяя дать положительный ответ для 85% образцов, содержащих бактерии, по сравнению с 50% при микроскопии. Система не нуждается в лабораторных условиях, и тест может быть выполнен в комнате рядом с кабинетом врача. Практическое применение этой системы ограничено её высокой стоимостью. Например, только в Индии для обследования более 7 миллионов больных в год потребовалось бы более тысячи установок, стоимостью примерно в 30,000 долларов каждая, плюс специальные пробирки (картриджи) стоимостью в 16.98 долларов.

 

В настоящее время, финансовая проблема разрешена за счет щедрых пожертвований со стороны правительства США и фонда Гейтсов (Bill and Melinda Gates Foundation). Согласно достигнутому соглашению между компанией Сефейд, фондом Гейтсов и тремя правительственными агентствами США, стоимость картриджа в 145 странах будет не 16.98, а только 9.98 долларов. Стоимость установки для тестирования снижена до 17,000 долларов для 98 стран, причем для 67 стран она будет оплачена из благотворительных пожертвований.

 

Система ГенеХперт лучше (но и намного дороже), чем прямая микроскопия мазков по выявлению больных, но главное - она дает возможность немедленного разделения больных на две категории: одна - чувствительных к рифампину (а следовательно, с большой вероятностью, ко всем антибиотикам), вторая - устойчивых к этому препарату. Больным первой категории можно назначать препараты "первого ряда" с уверенностью, что бактерии этих больных чувствительны к назначаемым антибиотикам. Что же касается второй группы, то, скорее всего, они устойчивы не только к рифампину, но и к изониазиду, то есть являются МЛУ-ТБ. Остается не ясным, к каким антибиотикам бактерии больных второй группы чувствительны и каков должен быть выбор препаратов для их лечения. ГенеХперт тест ответа на этот вопрос дать не может: нужно тестирование в лаборатории, куда второй образец материала от больного может и должен быть направлен. Возможно, в ближайшем будущем будет предложен режим лечения новыми препаратами, а пока вопрос о правильном лечении больных с МЛУ_ШЛУ остается открытым до тех пор, пока внелабораторное тестирование с помощью ГенеХперт системы не будет дополнено расширением и улучшением лабораторной сети обслуживания.

 

Приведенные выше данные указывают, что число больных с МЛУ-ТБ в мире увеличивается катастрофически, часто с переходом в ШЛУ-ТБ, т.е., в форму практически неизлечимого туберкулеза. По данным ВОЗ, 85% больных с МЛУ-ТБ сосредоточены в 27 странах, которые, как правило, не имеют достаточного лабораторного обеспечения, и их лаборатории обычно не имеют технологии для быстрого определения лекарственной чувствительности ко всем препаратам. Правда, теперь эти страны будут иметь ГенеХперт системы вместо или в дополнение к микроскопии для быстрого диагноза туберкулеза и выявления больных с МЛУ-ТБ.

 

Средства массовой информации полны восторгов по поводу разработки и внедрения ГенеХперт системы, дающей результат тестирования в течение менее двух часов. Часто это интерпретируется, как ключ к предстоящей победе над туберкулезом. В истории туберкулеза это не первая "панацея": предыдущая была стратегия ДОТС, часто ожидавшаяся как решение проблемы туберкулеза. Прошло более 15 лет с момента реализации ДОТС, и теперь ясно, что вопреки обещаниям, эта стратегия не предотвратила развитие эпидемий МЛУ-ТБ.

 

Разработка и распространение ГенеХперт системы может сыграть положительную роль, если ее внедрение не затормозит улучшение лабораторного обеспечения для выявления МЛУ-ТБ и будет рассматриваться не как замена, а как дополнение к развитой лабораторной системе.

 

Какова может быть оптимальная программа действий?

 

Прежде всего, должно быть определено, что возможности ГенеХперт ограничены выявлением больных, в том числе тех, кто имеет МЛУ-ТБ, но не дает указаний, как лечить последних. У больного должны быть собраны две пробы одновременно: одна - для тестирования в ГенеХперт, вторая ( в случае устойчивости к рифампину) _ для отправки в лабораторию. Лаборатория должна быть оснащена методами и инструментарием для ускоренного определения чувствительности к широкому кругу антибиотиков. Выбор метода зависит от материальных возможностей, при этом предпочтение должно отдаваться молекулярным методам. Основанная на них относительно недорогая система, предлагаемая немецкой компанией Hain Lifescince, уже используется в 30 странах. Тест может быть выполнен на чувствительность к любым антибиотикам с результатами, получаемыми в течение одного-двух дней. Более дешевый вариант- это правильное использование традиционных лабораторных методов, позволяющих получить надежные результаты в пределах трех недель.

 

Предварительное тестирование с помощью ГенеХперт системы резко сократит число образцов, которые должны исследоваться в лабораториях. Разумеется, отпадет необходимость многоступенчатого исследования материала в лабораториях разного уровня, микроскопических станциях и посевных пунктах. Вместо этого, представится возможность прямой доставки ограниченного числа образцов в квалифицированные лаборатории. Апьтернативная ситуация, т.е. работа без таких лабораторий - это хаос в лечении больных с МЛУ-ТБ и неизбежная угроза МЛУ и ШЛУ эпидемий.

 

Насколько реалистично ожидать усовершенствование лабораторного обеспечения параллельно с распространением ГенеХперт системы?

 

В США и других индустриальных странах, уже имеющих развитую сеть лабораторий, внедрение этой системы будет, несомненно, приветствоваться, несмотря на её высокую стоимость. Главное её преимущество - возможность немедленно назначать стандартный режим лечения тем больным, бактерии которых чувствительны к рифампину.

 

В развивающихся странах с высокими показателями заболеваемости туберкулезом и ограниченными ресурсами, внедрение ГенеХперт может поглотить значительные средства, что отрицательно отразится на улучшении лабораторий и выборе дорогостоящих препаратов для лечения больных с МЛУ-ТБ. Вопрос о снабжении противотуберкулезными препаратами в настоящее время часто принимает драматические формы. Например, в СМИ были заявления о том, что многие больные в Индии умирают из-за недостатка обычных антибиотиков. Парадоксально то, что основные производители этих лекарств находятся в той же Индии. В чем же дело? - В деньгах!

 

Распространение ГенеХперт систем ожидается многими, как чудо, освобождающее от каких-либо дальнейших усилий. Остается надеяться, что подход к этому нововведению будет более ответственным. В противном случае, во многих странах с уже высокими показателями МЛУ-ТБ, эпидемии ШЛУ-ТБ будут неизбежны.

 

Меня часто спрашивают - что бы я предложил, если бы имел власть и средства для внедрения необходимых мероприятий. Прежде всего, надо подчеркнуть что рекомендации должны быть различными для разных стран, на что в последнее время указывает и ВОЗ.

 

Например, заболеваемость в США неуклонно снижается, но время от времени возникают вспышки, в том числе и лекарственно-устойчивого туберкулеза (МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ). В большинстве случаев это связано с инфекцией, заносимой из других стран. Существующие правила строго контролируют состояние здоровья тех, кто намерен эмигрировать в США - они должны представить в консулаты США необходимые медицинские документы и справки, при этом больные активным туберкулезом не получают разрешения на въезд в страну. Вместе с тем, такая проверка не требуется для тех, кто намерен побывать в США без намерения эмигрировать. Более 40 миллионов человек посещают страну каждый год, часть из них на длительные сроки, например, студенты университетов. Именно среди этой категории могут быть лица с не выявленным туберкулезом, как это уже имело место в прошлом. Поэтому введение системы контроля и выявления туберкулеза у таких посетителей имеет первостепенное значение.

 

Туберкулёз представляет наибольшую опасность в Индии, Китае и Африке, где наблюдается растущее число случаев МЛУ-ТБ и ШРУ-ТБ и двойной (ТБ/ ВИЧ) инфекции. Противотуберкулезные системы остаются здесь примитивными, часто без надлежащих лабораторий и с ориентацией на несовершенную микроскопию мазков как основной метод диагностики. Широкое внедрение дорогостоящей ГенеХперт системы не может решить проблемы в этих странах, где главной задачей остается не просто выявление больных с МЛУ-ТБ, а определение того, к каким препаратом бактерии этих больных еще чувствительны, что необходимо для правильного выбора режима лечения. Для этого необходимо создание современных туберкулезных лабораторий, оснащенных методами быстрого определения лекарственной чувствительности, и подготовка квалифицированного персонала для этих лабораторий.

 

В России многие отчетливо понимают угрозу эпидемий неизлечимого туберкулеза. Фтизиатры и микробиологи работают в трудных условиях, часто подвергая себя опасности заражения туберкулезом: заболеваемость среди них по крайней мере в 10 раз выше, чем среди основного населения. Большинство специалистов понимает необходимость современных лабораторий, хорошо оснащенных и обеспечивающих безопасные условия работы. На основе моих посещений туберкулезных учреждений во многих городах России в течение последнего десятилетия, я глубоко убежден, что российские медики смогут найти пути рационального сочетания ГенеХперт или аналогичной технологии с усовершенствованием туберкулезных лабораторий, оснащенных методами ускоренного тестирования. Остается надеяться, что распространение системы ГенеХперт в России и многих других странах не отвлечет от создания эффективных лабораторий.

 

В глобальном плане, развитие лабораторной службы остается нерешенным ключевым элементом в проблеме выбора лекарственных препаратов для правильного лечения больных с МЛУ-ТБ. Наряду с этим, остаются не решенными такие проблемы, как бесперебойное снабжение антибиотиками даже "первого ряда", не говоря об острой проблеме снабжения дорогостоящими антибиотиками для лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом. Еще раз следует подчеркнуть, что внедрение в практику многих стран системы ГенеХперт, как и любая другая единичная мера, не может решить проблемы, особенно в местах, где отмечается рост случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза среди новых больных. Нужна комплексная система, ориентированная на конкретные условия в каждом регионе. Без этого эпидемии МРУ-ТБ и ШЛУ-ТБ неизбежны. Призрак бродит по миру - призрак эпидемий неизлечимого туберкулеза.


* * *

 

Затем состоялась лекция проф. А.Калинковича на тему "Стволовые клетки - 2015". Учёный уже прочёл нам серию лекций на эту тему. Этот раздел науки развивается очень быстро, получены интересные результаты, проводятся опыты на животных. Лекция ПРИЛАГАЕТСЯ.



Выступает проф. Александр Калинкович

 

Фотографии Йоси Бирнбаума

 


Обсудить на форуме

 

Страница 1 из 1
ГлавнаяДневник мероприятийПлан на текущий месяц
copyright © rehes.org
Перепечатка информации возможна только при наличии согласия администратора и активной ссылки на источник! Мнение редакции не всегда совпадает с мнением автора.